Rekening insturen door nabestaanden, bewindvoerders en grensarbeiders

Gebruik dit formulier voor het insturen van rekeningen.
U kunt niet meerdere declaraties tegelijk indienen. Vul voor elke verzekerde een nieuw formulier in.

Controleer of de volgende informatie op de rekening staat:

  • Relatienummer, geboortedatum, naam en adres van de behandelde verzekerde
  • De omschrijving van de behandeling, behandeldatum en de naam van de behandeling

Staat het er niet op? Wilt u het er dan bijschrijven? Anders kunnen we de rekening niet behandelen.
Heeft u gecontroleerd of de informatie hierboven op alle rekeningen staat?*
U heeft nog geen keuze gemaakt

Veranderen

Zorg

Klantenservice

071 308 38 88

(ma-vr, 8.30 - 17.30 uur)

Download onze app

Speciaal voor u