Toestemming vragen

Voor sommige behandelingen en vergoedingen heeft u toestemming nodig van Pro Life. Zo zorgen wij ervoor dat u de zorg krijgt die nodig en goed is. We maken afspraken met zorgverleners over kwaliteit, veiligheid en prijs. Zorgverleners waarmee we afspraken hebben gemaakt, noemen we gecontracteerde zorgverleners. Zorgverleners waarmee we geen afspraken hebben gemaakt, noemen we niet-gecontracteerde zorgverleners.

Wijkverpleging door niet-gecontracteerde verpleegkundige

U heeft toestemming nodig om gebruik te maken van niet-gecontracteerde wijkverpleging. Wij beoordelen de aanvraag voor de voorgestelde zorg en het aantal uren. En of de wijkverpleegkundige voldoet aan de landelijke eisen.

Bij een naturapolis vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een restitutiepolis vergoeden wij tot maximaal het wettelijke tarief.

Klinische GGZ bij niet-gecontracteerde instelling

Wilt u voor uw psychiatrisch ziekenhuisverblijf naar een zorginstelling met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan heeft u vooraf toestemming nodig.

  • Uw zorgverlener vraagt toestemming aan ons.
  • U stuurt de rekeningen naar ons.
  • Wij betalen de rekeningen aan u. U betaalt zelf de zorginstelling.

Bij een naturapolis vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een restitutiepolis vergoeden wij tot maximaal het wettelijke tarief.

Medisch-specialistische revalidatie in niet-gecontracteerde instelling

Als u voor uw medisch-specialistische revalidatie in een niet-gecontracteerde zorginstelling wilt verblijven dan heeft u vooraf toestemming nodig. Wij beoordelen dan of de zorgverlener doelmatige en rechtmatige zorg levert.

  • Uw zorgverlener vraagt toestemming aan ons.
  • U stuurt de rekeningen naar ons.
  • Wij betalen de rekeningen aan u. U betaalt zelf de zorginstelling.

Bij een naturapolis vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een restitutiepolis vergoeden wij tot maximaal het wettelijke tarief.

Gecombineerde leefstijlinterventies (GLI) bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Als u een GLI programma wilt volgen bij een niet-gecontracteerde zorgverlener heeft u vooraf toestemming nodig. Wij beoordelen dan of de zorgverlener een succesvol en goed werkend programma inzet.

  • U vraagt de toestemming zelf aan. Neem daarvoor contact met ons op. De zorgverlener kan u daarbij helpen.
  • U stuurt de rekeningen naar ons.
  • Wij betalen de rekeningen aan u. U betaalt zelf de zorgverlener

Bij een naturapolis vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een restitutiepolis vergoeden wij tot maximaal het wettelijke tarief.

Eerstelijnsverblijf langer dan 3 maanden

Als u langer dan 3 maanden zorg in een eerstelijnsverblijf nodig heeft, moet de zorginstelling toestemming hiervoor vragen. Het eerstelijnsverblijf is bedoeld als kortdurend verblijf en is er op gericht dat u weer zelfstandig thuis kunt wonen. Wij verwachten van zorginstellingen dat zij er binnen 3 maanden zicht op hebben of dit mogelijk is. De toestemming wordt door de zorginstelling uiterlijk op de 60e behandeldag bij ons aangevraagd.

  • De zorginstelling vraagt toestemming aan.
  • Bij een gecontracteerde instelling regelen wij de betaling direct met de zorgverlener.
  • Bij een niet-gecontracteerde instelling betalen wij de rekening aan u. U betaalt zelf de zorgverlener.

Bij een naturapolis vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een restitutiepolis vergoeden wij tot maximaal het wettelijke tarief.

Plastische chirurgie bij medische noodzaak

Voor ingrepen van plastisch-chirurgische aard bij een medische noodzaak moeten wij u vooraf schriftelijk toestemming geven.

  • Uw arts vraagt toestemming aan ons.
  • Bij een gecontracteerde instelling regelen wij de betaling direct met de zorgverlener.
  • Bij een niet-gecontracteerde zorgverlener betalen we de rekening aan u. U betaalt zelf de zorgverlener.

Bij een naturapolis vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een restitutiepolis vergoeden wij tot maximaal 100% van het marktconforme tarief.

Hulpmiddelen bij niet-gecontracteerde leverancier

Voor hulpmiddelen bij een niet-gecontracteerde leverancier heeft u altijd vooraf toestemming van ons nodig.

  • Meestal vraagt uw zorgverlener of leverancier toestemming aan. Bespreek dit met uw leverancier. Neem contact met ons op als u zelf toestemming vraagt.
  • U stuurt de rekening naar ons.
  • Wij betalen de rekening aan u. U betaalt zelf de leverancier.

Bij een naturapolis vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een restitutiepolis vergoeden wij tot maximaal 100% van het marktconforme tarief.

Vervoer

Voor ziekenvervoer heeft u altijd toestemming nodig.

  • U vraagt online toestemming aan.
  • Bij een gecontracteerde vervoerder regelen wij de betaling direct met de zorgverlener.
  • Bij een niet-gecontracteerde vervoerder betalen we de rekeningen aan u. U betaalt zelf de vervoerder.

Bij een naturapolis vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een restitutiepolis vergoeden wij tot maximaal 100% van het marktconforme tarief. Wel betaalt u een eigen bijdrage.

Behandeling in het buitenland

Wilt u voor niet- spoedeisende zorg naar een niet-gecontracteerde zorgverlener in het buitenland? Dan adviseren wij u hiervoor online toestemming aan te vragen. Zo komt u niet voor (financiële) verrassingen te staan. De vergoeding hangt namelijk af van uw polis.

  • Heeft u een Principe Polis Budget, Principe Polis of een Principe Polis Restitutie? Dan krijgt u 75% vergoed van het gemiddeld gecontracteerd tarief in Nederland voor een soortgelijke behandeling.
  • Heeft u een Principe Polis Restitutie? Dan krijgt u maximaal 100% vergoed van het wettelijke of marktconforme tarief in Nederland. Dit betekent níét dat u de behandeling volledig vergoed krijgt.
  • Wilt u naar een EU-, EER-land of Zwitserland? En krijgt u van ons een S2-formulier? Dan krijgt u dezelfde vergoeding als bewoners van het land waar u naartoe gaat. U betaalt ook dezelfde eigen bijdrage.

Behandelingen waarvoor u in Nederland geen vergoeding krijgt, betalen wij in het buitenland ook niet.

Wat is een gemiddeld gecontracteerd tarief?

Het gemiddeld gecontracteerd tarief is het gemiddelde van de prijzen die wij afspraken met gecontracteerde zorgverleners. Soms gebruiken we het basis- of standaardtarief voor de normale activiteit uit de Zorgverzekeringswet, zoals bij fysiotherapie. Wij kennen de kwaliteit van de geleverde zorg door een niet-gecontracteerde zorgverlener niet. Daarom houden wij geen rekening met een hoger tarief voor kwaliteit.