Verstuur uw Zvw-pgb formulier

Geef aanvraag, wijziging of verlenging van een Zvw-pgb hier door.
U vult altijd eerst samen met uw wijkverpleegkundige het aanvraagformulier (pdf) in. Stuur de pdf mee als bijlage.

Download eerst het aanvraagformulier Zvw-pgb (pdf). Vul dit samen met uw wijkverpleegkundige in en voeg dit formulier straks hieronder toe.

Heeft u in het aanvraagformulier een extra bladzijde nodig gehad om uit te leggen hoe u de zorg gaat regelen?*
U heeft nog geen keuze gemaakt
Is er sprake van Palliatief Terminale Zorg?*
U heeft nog geen keuze gemaakt
Is er sprake van een voogd, curator, mentor of bewindvoerder?*
U heeft nog geen keuze gemaakt

Wat stuurt u met deze aanvraag mee?

  • Deel 1 en deel 2 van het aanvraagformulier Zvw-pgb (pdf).
  • Een kopie van het diploma HBO Bachelor Verpleegkunde die de indicatie heeft gesteld. Dit is niet van toepassing als de verpleegkundige die de indicatie stelt een gecontracteerde zorgverlener is en/of indien het diploma eerder is verstuurd naar Zilveren Kruis.
  • Het zorgplan met anamnese (ondertekend door de wijkverpleegkundige en cliĆ«nt), dat voldoet aan de normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging.
Zijn beide delen van het aanvraagformulier volledig ingevuld en ondertekend en zijn alle stukken aanwezig?*
U heeft nog geen keuze gemaakt