Machtigingsformulier

Geef iemand toestemming om uw zorgzaken te regelen

Let op: Wij vragen u in het formulier om de echte handtekeningen van u beiden. Zonder beide handtekeningen kunnen wij de machtiging niet goedkeuren.
 

Mijn gegevens

 
 
 
 
optioneel
 
   
 
Het BSN vindt u op uw rijbewijs of paspoort
 
Vindt u op uw zorgpas of polisblad
 

Ik machtig

 
 
 
 
optioneel
 
   
 
Alleen invullen als u bij Pro Life verzekerd bent


 

Periode machtiging

Let op! De periode van de machtiging is maximaal 5 jaar geldig.

 
 

Ondertekening

 

Let op! Zonder handtekening van uzelf en de gemachtigde, is dit formulier niet geldig. Scan beide handtekeningen in of maak een foto van de handtekeningen. Voeg de handtekeningen als bijlage toe. U kunt alleen .pdf, .jpg of .png bestanden uploaden.

Beschrijving bestand:
U heeft nog geen bijlage geüpload.
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.