Machtiging voor informatie over uw polis

De Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) beschermt alle persoonsgegevens. Wij mogen daarom  telefonisch of schriftelijk geen informatie verstrekken over uw polis aan een ander. Hiervoor hebben wij een machtiging nodig. 

Met een machtiging kan een ander uw zaken regelen

U kunt via een machtigingsformulier uw partner of iemand anders machtigen om namens u gegevens bij ons op te vragen of te wijzigen. ​Een aantal voorbeelden zijn: 

  • Uw dochter is uw mantelzorger en zij regelt uw zorgverzekeringszaken
  • Je bent zelfstandig verzekerd, maar wilt je verzekering door je moeder laten aanpassen
  • U bent verzekeringnemer en uw echtgenote wilt informatie over betalingen opvragen 

U kunt een machtiging geven per onderdeel

U kunt een machtiging geven tot het opvragen of wijzigen van een of meerdere van onderstaande onderdelen: 

  • Financiële gegevens: bijvoorbeeld vragen over eigen risico, betalingsregeling of betaalwijze
  • Persoonlijke gegevens: bijvoorbeeld vragen over inhoud polis, aanvullende verzekering en NAW-gegevens
  • Medische gegevens: bijvoorbeeld vragen over vergoedingen, medicijnen en zorgkosten 
  • Mijn Pro Life: voor uw persoonlijke online omgeving geldt een aparte machtiging. Log in en machtig de verzekeringnemer via de pagina Mijn Zorgverbruik.

Het machtigingsformulier moet ondertekend worden

Wilt u iemand machtigen? Vul dan het machtigingsformulier in, print het uit en onderteken het. Wij kunnen alleen een machtiging met beide handtekeningen in behandeling nemen. Let hier dus graag op.

Opsturen kan per post of per e-mail


U kunt het ingevulde en ondertekende formulier per post sturen naar (een postzegel is niet nodig):


Pro Life Zorgverzekeringen
Serviceteam Polis
Antwoordnummer 10290
2300 VB LEIDEN

U kunt het ingevulde en ondertekende formulier ook opslaan, uitprinten, scannen en via ons contactformulier naar ons sturen. 

Wij proberen uw aanvraag binnen 7 werkdagen te verwerken


Zodra wij het formulier verwerkt hebben, sturen wij de machtiginggever per post een bevestiging van de machtiging.​​​​

​Machtiging Mijn Pro Life

Voor uw persoonlijke online omgeving geldt een aparte machtiging. Log in en machtig de verzekeringnemer via de pagina Mijn Zorgverbruik.