Fraudebeleid Pro Life

Fraude maakt de zorg onnodig duur

Onze klanten vertrouwen Pro Life en wij vertrouwen u. En omdat we elkaar vertrouwen heeft u een zorgpolis of een overeenkomst bij Pro Life. Heel soms kan het gebeuren dat dit vertrouwen niet terecht is. En als iemand opzettelijk het vertrouwen misbruikt, dan noemen we dat fraude.

Bij Pro Life accepteren we geen fraude

Geld dat beschikbaar is voor mensen die zorg nodig hebben, mag niet verdwijnen in de zakken van fraudeurs. De zorg wordt daardoor onnodig duurder. En de rekening? Die wordt uiteindelijk betaald door mensen die zich wel aan de regels houden. Daarom doen we er alles aan om dit te voorkomen. En als iemand toch fraudeert? Dan pakken we dat aan.

De manier waarop we dit aanpakken hebben we beschreven in dit fraudebeleid.

Fraude is iemand benadelen om er zelf financieel beter van te worden

Als Pro Life wordt benadeeld dan blijkt dit uit bijvoorbeeld:

  • Het veranderen van een nota en deze declareren;
  • Het opmaken en declareren van een valse (nep-) nota;
  • Behandelingen declareren die niet zijn geleverd;
  • Oneerlijk zijn bij het aanvragen van een verzekering door onjuiste gegevens op te geven.

Als wij fraude vermoeden stellen wij een onderzoek in

Wanneer wij denken dat iemand fraude pleegt, dan wordt er een onderzoek ingesteld. We informeren daar altijd schriftelijk over. We hebben een afdeling die dagelijks fraude onderzoekt en we doen er alles aan om fraude op te sporen. Natuurlijk volgen we hierbij wel regels. De klant heeft er recht op om een eigen verklaring te geven. Dat noemen we hoor en wederhoor.

Als we fraude vinden, dan treden we streng op

We nemen dan maatregelen. Deze zijn afhankelijk van de ernst van de fraude. We gebruiken daarbij de Maatregelenrichtlijn van Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

We nemen maatregelen:

  • We vergoeden een declaratie niet;
  • Uitgekeerde declaraties laten we terugbetalen;
  • We beëindigen de verzekering of overeenkomst;
  • We registreren de fraude in ons eigen incidentenregister;
  • Als we aangifte doen bij de opsporingsinstanties óf als het om een ernstige fraude gaat. Dan registreren we de fraude ook in een Extern Verwijzingsregister (EVR). Hiermee waarschuwen we andere verzekeraars. Het EVR wordt beheerd door Stichting CIS in Den Haag. Meer informatie over het EVR register vindt u via stichtingcis.nl;
  • Als het fraudeonderzoek over u gaat, dan krijgt u altijd een brief van ons. Hierin staan de conclusies van het onderzoek en de maatregelen die we nemen;
  • Als u wordt geregistreerd in ons incidentenregister en/of het EVR register omdat u gefraudeerd heeft, dán informeren we u ook altijd schriftelijk.

Als u fraude pleegt, dan betaalt u de kosten

Uiteraard moeten de uitgekeerde declaraties terug worden betaald als er fraude is gepleegd. Maar als Pro Life kosten heeft moeten maken voor het fraudeonderzoek, dan moet u die kosten óók terugbetalen. We bespreken dat met u.

Pro Life meldt bewezen fraudeonderzoeken bij de opsporingsinstanties

De bewezen fraudeonderzoeken worden vastgelegd bij ZN en het Verbond van Verzekeraars. De opsporingsinstanties bepalen welke fraudeonderzoeken geschikt zijn voor een aangifte. Een aangifte wordt bijvoorbeeld gevraagd als dat zinvol is. Of als het om een ernstige fraude gaat. Daar hebben we met elkaar afspraken over gemaakt.

Vermoedt u fraude? Meld het ons

Of u nu een verzekerde bent of een zorgverlener, we vinden het belangrijk om u te betrekken bij het opsporen van fraude. Als verzekerde kunt u declaraties van zorgverleners eenvoudig controleren via Mijn Pro Life. En als u fraude vermoedt? Neemt u dan contact op met onze Klantenservice.

Heeft u vragen over ons fraudebeleid?

Stuur dan een e-mail naar zorg.speciale.zaken@zilverenkruis.nl. Dit e-mailadres kunt u ook gebruiken om een fraudesignaal te melden. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk om met de door u verstrekte gegevens. 

Gewijzigd op 21 november 2017.